Troubles de l’érection
L’érection est un processus neurovasculaire qui survient lors d’un stimulus sensoriel érotique parvenant l’hypothalamus ou de manière réflexe, et qui induit une inhibition du tonus sympathique et une libération d’oxyde nitrique (NO) partir des terminaisons nerveuses et de l’endothélium érectile. Le NO active la guanylate cyclase qui induit la synthèse de GMPc, second messager intracellulaire du NO. Le GMPc active lui-même une kinase qui provoque une baisse du calcium libre cellulaire et la myorelaxation l’origine de son action pro érectile. Cette relaxation des muscles lisses permet le remplissage des sinusoïdes caverneux et le développement de l’érection.
- Trouble de l’érection (TE) définition
- Conduite diagnostique des troubles de l’érection
- Causes de la dysfonction érectile
- Diabète et dysfonction érectile
- Prise en charge des troubles de l’erection
- Traitements pharmacologiques de l’erection
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DÉFINITIONS
Les troubles de l’érection (TE), ou dysfonctionnement érectile, sont définis comme une incapacité persistante à atteindre ou à maintenir une érection suffisante pour permettre une performance sexuelle satisfaisante. Ils résultent souvent de facteurs multiples et intriqués.
L’âge est un facteur de risque majeur, dont l’influence s’explique par :
- des déficits neurosensoriels d’installation progressive
- des déficits endocriniens, en particulier androgéniques
- et l’apparition de comorbidités associées : maladies cardiovasculaires, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémies et usage de drogues antihypertensives.
L’insuffisance rénale, la dialyse rénale, la chirurgie ou les traumatismes pelviens, la consommation d’alcool et de tabac, les états anxiodépressifs sont aussi des facteurs de risque de trouble de l’erection.
CONDUITE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN DYSFONCTIONNEMENT ÉRECTILE
La conduite diagnostique est schématisée dans la figure
Ses objectifs sont :
- de préciser l’importance du trouble et son retentissement psychoaffectif, conjugal et socioprofessionnel
- de rechercher des éléments anamnestiques et cliniques en faveur d’une étiologie principale du TE
- d’identifier ou de dépister des facteurs de risque d’un TE par l’interrogatoire et les examens paracliniques ou biologiques.
A. Bilan initial
Ces investigations sont résumées par le « bilan initial », et la synthèse de ces éléments permettra d’établir le profil du patient ainsi que la stratégie thérapeutique envisagée.
L’anamnèse du trouble de l’érection recherchera un début brutal, sans traumatisme pelvien déclenchant, qui oriente plutôt vers une origine psychogène. La survenue d’érections spontanées nocturnes ou au réveil est en faveur de l’intégrité neurovasculaire.
L’interrogatoire identifiera un trouble relationnel conjugal et/ou familial, ou un conflit socioprofessionnel pouvant constituer un facteur déclenchant au trouble de l’érection.
L’examen physique recherchera en particulier la disparition des pouls fémoraux ou périphériques à la recherche d’une cause vasculaire. Des signes endocriniens (gynécomastie, hypoandrisme, petits testicules, anomalie du champ visuel), des plaques péniennes (traduisant une maladie de La Peyronie) seront recherchés.
Les explorations biologiques rechercheront une endocrinopathie (hypogonadisme,hyperprolactinémie, dysthyroïdie) pouvant expliquer un TE, et étudieront les facteurs de risque cardiovasculaire classiques.
B. Bilan secondaire
Le « bilan secondaire » apportera des précisions sur les possibilités thérapeutiques en fonction du contexte psychique et somatique.
La consultation sexologique et/ou psychologique sera envisagée au niveau individuel, mais aussi au niveau du couple. Le pharmaco test sera réalisé par une injection intracaverneuse (5à 20 mg de prostaglandine E1), ou par une prise orale de SILDENAFIL.
Il teste la réactivité des tissus érectiles à un puissant agent érectogène, et apporte des éléments tant diagnostiques(un test négatif est en faveur de lésions vasculaires ou tissulaires sévères) que pronostiques (test négatif de mauvais pronostic) et étiologiques (test positif en faveur d’une origine neurologique et/ou psychogène).
Mais il existe des faux négatifs (stress) et des faux positifs(causes endocriniennes et neurologiques).
C. Bilan approfondi
Dans certains cas, d’autres examens complémentaires seront demandés par le médecin spécialiste des dysfonctionnements érectiles dans le cadre du « bilan approfondi », toujours dans l’optique de préciser le mécanisme ou l’étiologie d’un trouble érectile avec une perspective d’impact thérapeutique orienté par son résultat.
L’érectométrie nocturne distinguera les causes psychogènes et organiques de dysfonctionnement érectile (un test positif exclut une lésion vasculonerveuse significative), l’exploration par pharmaco-échographie doppler pénien explorera la composante vasculaire, puis la débitmétrie et les tests électrophysiologiques préciseront le caractère neurogène du trouble et son niveau lésionnel.
CAUSES DES DYSFONCTIONNEMENTS ÉRECTILES
Les causes sont résumées dans le tableau 21.I.
Les plus fréquentes sont les causes neurologiques par lésion traumatique des cordons médullaires, les lésions neurologiques dégénératives ou la chirurgie pelvienne (en particulier prostatique).
Les lésions vasculaires sont également fréquentes, conséquence de l’athérosclérose et/ou des drogues antihypertensives.
Enfin, le diabète constitue une cause fréquente de dysfonctionnement érectile, par un mécanisme mixte neurogène et vasculaire.
Les causes endocriniennes représentent, selon les séries publiées, 4 à 29 % des causes des troubles de l’érection, ce qui justifie leur dépistage systématique. La mise en évidence d’une étiologie n’est pas obligatoire pour mettre en œuvre une stratégie thérapeutique symptomatique.
Tableau 21.I. Étiologies des dysfonctions érectiles
| Causes vasculaires | Causes neuropsychiatriques |
| Cardiopathie ischémique,artérite des membres inférieurs Facteurs de risque: HTA (+++), dyslipidémie, tabac,obésité, sédentarité | Affections dégénératives et inflammatoires, tumeurs du SNC, ischémie cérébrale, atteinte des cordons de la moelle Neuropathie autonome Anxiété, dépression, psychose, etc. |
| Causes endocriniennes | Maladies chroniques |
| Diabète Hypogonadisme Hyperprolactinémie Hyper ou hypothyroïdie Hypercorticisme | Insuffisance rénale, cardiaque Cancer |
| Causes génito-pelviennes | Causes iatrogènes |
| Hyperplasie bénigne deprostate Fibrose des corps caverneux(maladie de La Peyronie) Chirurgie pelvienne(prostatectomie +++) Irradiation pelvienne Fuite veineuse | Antihypertenseurs +++ (bêtabloquants, diurétiquesthiazidiques, spironolactone, méthyldopa, clonidine)Hypolipidémiants (fibrates) Psychotropes (benzodiazépines, antipsychotiques,inhibiteurs de la recapture de sérotonine) Opiacés, héroïne, cocaïne, alcool Hormones (antiandrogènes, stéroïdes anabolisants,kétoconazole) Cimétidine |
| Causes traumatiques | Facteurs de risque non médicaux |
| Traumatisme crânien, médullaire (+++) Traumatisme pénien Fracture du bassin | Âge (+++) Environnement (stress) Facteurs socio-économiques |
| Causes psychogènes |
DIABÈTE ET DYSFONCTIONNEMENT ÉRECTILE
1 – Épidémiologie
Le diabète sucré est la première cause organique de dysfonctionnement érectile. Les troubles de la sexualité sont fréquents chez l’homme diabétique, de 20 à 67 % selon les études et le type de diabète, de type 1 (DT1) ou de type 2 (DT2).
La prévalence de la TE serait plus élevée dans le DT2 que dans le DT1. Les TE sont 3 à 4 fois plus fréquents et sous-tendus par des atteintes 3 fois plus sévères chez le diabétique par comparaison à une population non diabétique de même âge.
Les facteurs augmentant leur prévalence sont :
- un diabète mal équilibré
- la présence de complications dégénératives, et en particulier la rétinopathie(prévalence multipliée par 6,5)
- l’âge (prévalence de 6 % dans la 3edécennie, jusqu’à 52 % dans la 6e décennie chezle DT1)
- l’ancienneté du diabète (prévalence de 50 % après 10 ans de diabète).
D’autres facteurs non spécifiques comme l’hypercholestérolémie, les affections cardiaques,l’hyperviscosité, l’HTA, la prise d’antihypertenseurs, de tabac ou d’alcool augmentent leur prévalence. L’existence d’une neuropathie autonome est fortement associée aux TE.
Les troubles de l’érection ont des conséquences délétères prouvées sur la qualité de vie du diabétique et sur sa relation de couple. Ils augmentent la prévalence des états dépressifs, souvent sous-évalués chez le diabétique.
2 – Physiopathologie et étiologies
La physiopathologie des TE du diabète est complexe : la neuropathie autonome des corps caverneux et la microangiopathie induisent toutes deux un défaut de relaxation musculaire lisse médié par le NO et lié à la dysfonction endothéliale.
La macroangiopathie induit une ischémie chronique des organes érectiles qui peut se compliquer d’une dégénérescence fibreuse. Un TE est souvent multifactoriel chez le patient diabétique ; parmi ces facteurs figurent l’âge et les comorbidités chroniques. Ils ont une action aggravante synergique (et pas simplement additive).
Le diabétique est à haut risque de TE :
- en fonction de son âge et de la durée du diabète
- parce qu’il cumule les facteurs de risque cardiovasculaire classiques qui sont tous des facteurs de risque de TE
- parce qu’il est atteint d’une maladie chronique.
Les facteurs psychogènes, conséquence de la maladie chronique, et les facteurs environnementaux (familiaux, conjugaux, professionnels, etc.) sont souvent étroitement intriqués, voire prédominants, et il faudra se garder du schéma simpliste et par trop répandu « diabète = impuissance », souvent considéré par le patient ou par son médecin comme une fatalité de cette maladie chronique.
L’hypogonadisme est plus fréquent chez le diabétique que dans la population générale,avec une prévalence de 10 à 20 % selon les études, 40 % des hypogonadiques étant d’ailleurs asymptomatiques malgré une testostérone plasmatique abaissée. Cette prévalence est multipliée par 2 après 50 ans (vs avant 50 ans). La prévalence élevée de l’hypogonadisme justifie la mesure systématique de la testostérone plasmatique chez tout patient diabétique souffrant d’un TE.
3 – Clinique
Le TE peut être le premier symptôme révélateur d’un diabète (600 000 diabétiques méconnus en France sur 2,5 millions). Tout TE après 40 ans justifie le dépistage d’un diabète par mesure de la glycémie à jeun. L’enquête clinique recherchera particulièrement, chez un diabétique souffrant d’un TE, un trouble endocrinien, plus fréquent dans ce contexte, une maladie vasculaire, une neuropathie, un médicament iatrogène, un état dépressif.
Un trouble de l’erection doit être considéré comme un marqueur de risque vasculaire (reflet direct ou indirect d’un dysfonctionnement endothélial), et doit après 40 ans être considéré comme un symptôme cardiovasculaire. Un trouble de l’erection est aujourd’hui considéré comme un facteur de risque d’ischémie myocardique silencieuse à lui seul, et sa présence justifie son dépistage par un test d’effort.
4 – Thérapeutiques
La prise en charge des TE du diabétique est difficile et implique dans tous les cas l’optimisation de l’équilibre glycémique. Ces mesures ne sont cependant pas suffisantes pour restaurer une fonction érectile satisfaisante.
Les traitements pharmacologiques tels que les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 sont largement utilisés chez le diabétique. Leur efficacité est moindre chez le diabétique que chez le non-diabétique, avec un taux de satisfaction d’environ 56 à 69 % chez le diabétique (contre 10 à 25 % avec le placebo), ce qui implique souvent un recours secondaire aux injections intracaverneuses.
Les traitements injectables de 2eintention sont d’ailleurs le plus souvent utilisés par les patients diabétiques, notamment du fait de leur remboursement comme « médicaments d’exception » chez le seul patient diabétique.
La prévention des TE doit être réalisée par une information non alarmiste du patient diabétique et du couple sur les effets possibles du diabète sur la sexualité et les traitements possibles. Les recommandations de l’ANAES précisent la nécessité d’un dépistage annuel des signes de neuropathie autonome, dont l’impuissance fait partie, chez le patient diabétique.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE D UN TROUBLE DE L’ÉRECTION
Le traitement étiologique d’un trouble érectile n’est possible que dans un nombre réduit de cas.
Il s’agit essentiellement :
- des troubles psychogènes purs (psychothérapie, psychotropes)
- d’une étiologie chirurgicalement curable (pathologie artérielle traumatique)
- ou d’une cause endocrinienne.
Le plus souvent, le trouble de l’érection résulte de facteurs de risque multiples et associés, justifiant leur prise en charge spécifique (modification d’un traitement antihypertenseur, optimisation glycémique, arrêt du tabac, prise en charge psycho-sexologique, etc.).
Nous aborderons ici la prise en charge d’un trouble endocrinien à l’origine d’un TE, et les traitements pharmacologiques d’un TE.
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DES TROUBLES DE L’ERECTION
La prise en charge thérapeutique d’un trouble érectile nécessite toujours celle des facteurs de risque de TE (HTA, diabète, dépression, etc.) qui doit précéder ou accompagner l’utilisation d’un traitement pharmacologique du TE.
L’obtention chez un diabétique d’une HbA1c < 7 % fait partie des cibles thérapeutiques prioritaires, mais aucune étude n’a démontré que l’obtention d’un tel objectif glycémique réduisait à elle seule la prévalence des TE chez le diabétique.
La prise en charge psycho-sexologique est un adjuvant thérapeutique important, même si aucune étude clinique n’a démontré une réduction de la prévalence des TE avec sa mise en œuvre.
Le traitement pharmacologique de première intention sera le traitement oral par les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5.
Sildenafil (Viagra®)
Tadalafil (Cialis®)
Vardenafil (Levitra®)
Ces molécules bloquent la dégradation enzymatique du GMPc dans les corps caverneux et induisent une relaxation des fibres musculaires lisses et une vasodilatation pénienne. Elles ont prouvé leur efficacité dans l’amélioration des troubles érectiles chez le non-diabétique comme chez le diabétique.
Les études cliniques n’ont pas montré d’aggravation d’une coronaropathie par les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5,mais l’usage d’un dérivé nitré par un patient porteur d’un trouble de l’érection contre-indique formellement l’association d’un inhibiteur des phosphodiestérases (risque d’hypotension artérielle majeure).
En cas d’intolérance ou de contre-indication aux inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5, d’autres molécules orales pourront être utilisées, telles l’apomorphine ou la yohimbine, mais celles-ci sont très peu efficaces.
Consulter l’avis de notre spécialiste le Dr Daniel Rousseau : Médicaments des troubles de l’érection comment s’y retrouver
L’ensemble de ces traitements pharmacologiques oraux connaît malheureusement un taux d’abandon important, notamment en raison de leur non-remboursement par la Sécurité sociale.
Lire : Prix des medicaments des troubles de l’erection
Le dispositif vacuum est une alternative intéressante en seconde intention, peu coûteuse et efficace, mais sa diffusion se heurte aux résistances psychologiques du patient ou de sa partenaire.
Les drogues vasoactives, administrées par voie intracaverneuse, seront utilisées en seconde intention après échec des traitements oraux.
Elles fournissent un taux de succès élevé mais s’accompagnent d’effets indésirables parfois handicapants et d’un taux d’abandon pouvant atteindre 68 % dans les 3 mois après leur introduction.
Elles sont remboursées par les caisses dans certaines circonstances précises (neuropathie diabétique,séquelles de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne, paraplégie ou tétraplégie,traumatisme du bassin avec troubles urinaires, sclérose en plaques).
Les prothèses péniennes posées chirurgicalement constituent une solution de dernière intention lorsque toutes les autres thérapeutiques ont échoué. Il s’agit de prothèses soit rigides, soit expansibles.
Elles apportent l’indice de satisfaction le plus élevé parmi les traitements d’un trouble de l’érection et une solution définitive au trouble de l’érection. Elles peuvent engendrer des complications aiguës ou chroniques, de type infectieux ou par défaillance mécanique.
Le diabète ne constitue pas une contre-indication à leur mise en place si l’équilibre glycémique est satisfaisant, mais le risque de complication infectieuse est plus élevé pour un diabétique que pour un non-diabétique. L’indication d’une prothèse pénienne ne peut être posée que par un chirurgien spécialisé dans la prise en charge des troubles de l’érection.
Auteur:Créé: 2019-08-16
Modifié: 2019-08-16
